Es probable que todas las enfermeras que se inician en este campo hayan subestimado el papel fundamental que desempeña la elaboración de historiales a diario. Llevar registros precisos es clave para una carrera profesional de éxito, con la prioridad de proteger la información sanitaria y garantizar que los pacientes reciban los tratamientos correctos.
¿Qué son los gráficos?
En enfermería, la elaboración de gráficos se refiere a la práctica de documentar todos y cada uno de los cuidados prestados a un paciente, incluidos, entre otros, el estado del paciente, la información diagnóstica, los resultados de las pruebas, los medicamentos administrados y los procedimientos realizados. No es exagerado decir que las enfermeras viven y mueren por sus gráficos, y que elaborar gráficos con éxito es una de las habilidades más fundamentales que debe tener una enfermera.
Para muchas enfermeras, elaborar gráficos puede ser todo un reto. A continuación compartimos con usted consejos sobre cómo elaborar mejores historiales y los errores más comunes que hay que evitar.
Por qué es importante elaborar buenos gráficos
La elaboración de historiales es fundamental para la seguridad del paciente y la eficacia del tratamiento. Además, pasa a formar parte del historial médico del paciente, que está protegido por ley.
Las enfermeras suelen pasar más tiempo con los pacientes que el resto del personal médico y clínico en cualquier entorno asistencial, desde los hospitales hasta la atención domiciliaria. Por ello, suelen ser quienes mejor conocen el estado del paciente, su estado de ánimo, los cambios en su salud, su respuesta a la medicación y al tratamiento, y otros datos clave.
Al registrar esta información crítica de forma clara y concisa, otros miembros del equipo sanitario tendrán acceso a ella. Por ejemplo, al revisar un gráfico, un médico puede comprender mejor qué esperar de un paciente, y sin tener que hacer preguntas repetitivas.
3 consejos prácticos para elaborar gráficos con éxito
He aquí tres de los consejos más importantes para cualquier enfermera que desee trazar gráficos de forma eficaz.
1. Tome notas sobre la marcha
La elaboración de historiales le resultará más fácil si se mantiene al día de toda la información que necesitará anotar a lo largo de su turno. Tome notas sobre la marcha que incluyan los cambios clave en el estado y el tratamiento del paciente, pero no incluya ninguna información sensible que pueda infringir la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA).
2. Ser coherente
Recuerde que su historial es revisado por varios miembros del equipo sanitario. Por lo tanto, cualquier taquigrafía, abreviatura, iniciales o acrónimo que incluya debe ser un lenguaje estándar que probablemente conozcan otros profesionales. En caso de duda, explíquelo para estar seguro de que los demás lo entenderán.
3. Sea minucioso
Sea conciso para que su gráfica sea comprensible, incluyendo toda la información crítica que pueda afectar a la salud y seguridad del paciente. Sea específico e incluya siempre datos objetivos. Aunque parezca un detalle insignificante, si te fijas en él, puede ser importante para un médico u otra enfermera más adelante.
Evite estos 3 grandes errores en la elaboración de gráficos
1. No haga todos los gráficos a la vez
Anotar en tiempo real, ya que esperar hasta el final del turno para anotar todas las notas del paciente puede provocar retrasos en la atención y que se omita información importante. Ya sea tomando notas sobre la marcha o buscando momentos para actualizar el expediente del paciente, evite el error de registrar todo a la vez.
2. Incorporar la tecnología
Convertirse en un experto en el sistema de gráficos de su centro o empresa es una parte fundamental de su trabajo. Aprender sólo lo mínimo necesario no le beneficiará ni a usted, ni a su equipo, ni a sus pacientes.
En su lugar, adopte una mentalidad abierta y positiva con respecto a la tecnología. Si aprendes atajos de teclado, teclas de acceso rápido, pasos para la automatización y otras prácticas importantes, podrás ahorrar tiempo, ser más eficiente y centrar más tu atención en los pacientes.
3. No escriba su opinión
A la hora de elaborar los historiales, aténgase siempre a los hechos y a los datos objetivos. Introducir su opinión subjetiva en la historia clínica puede dar lugar a malentendidos, a una atención ineficaz y, potencialmente, incluso afectar negativamente al tratamiento.
Esto no quiere decir que no haya lugar para la opinión de una enfermera sobre la atención al paciente. En lugar de expresarlas en la historia clínica, existen otras vías para la defensa del paciente, como la comunicación escrita y verbal.
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